Остеопатическое сопровождение беременных

Ласовецкая Лариса Анатольевна,
Коваленко Вячеслав Семенович

Cостояние здоровья беременных женщин и новорожденных в России в последние годы внушает серьезные опасения. До 60% родов протекают с осложнениями [3]. Показатели материнской смертности в результате осложнений беременности и родов в 5–10 раз превышают статистику европейских стран [3]. Уровень перинатальной патологии составляет 500–620 случаев на 1000 детей до года [2]. Frymann [6] пишет, что при современной технологии родовспоможения травматичными можно считать до 90% родов.

Все это требует поиска средств, благоприятствующих течению беременности, обеспечивающих снижение частоты родовых травм и заболеваемости детей. В этой связи немалая роль в системе подготовки беременных к родам должна принадлежать остеопатии, имеющей, в первую очередь, профилактическую направленность.

Материал и методы

Данное сообщение основывается на трехлетнем опыте работы с беременными. За это время обратились за консультацией и лечением 52 женщины, однако в статистический анализ включены 28 беременных, попавших под наблюдение не позже 26-й недели и прослеженных до момента родов, из них 3 наблюдались с ранних сроков (2–3-я нед.), на 15–19-й неделе обратились 4 женщины, на 20–23-й – 14 и на 24–26-й – 7. Возраст обратившихся показан в таблице 1. Первородящими были 11 (39,3%) женщин, повторнородящими – 17 (60,7%).

По поводу различных жалоб (табл. 2) обратились 18 (64,3%), у остальных 10 (35,7%) осуществляли профилактическое наблюдение и поддерживающее лечение. Беременных преимущественно страдают от болей в спине, что объясняется изменением осанки и смещением центра тяжести тела кпереди [1], особенно если нарушение биомеханики позвоночника имело место еще до беременности. Эти боли могут сопровождать женщину с ранних сроков или появиться по мере увеличения размеров живота. Их локализация в зависимости от особенностей осанки может быть различной, чаще всего страдает поясничный отдел, грудопоясничный переход, область крестца иногда с иррадиацией в ягодицы или один из тазобедренных суставов. Последнее, как правило, сопряжено с дисбалансом m. psoas и мышц тазового дна. Другие жалобы, например, изжога, одышка, тяжесть в подреберьи и т.д., особенно на поздних сроках, могут быть вызваны напряжением грудо-брюшной диафрагмы и ригидностью нижних ребер. Они, как и боли, хорошо поддаются остеопатическому лечению. В случае таких осложнений беременности, как отеки, повышенное артериальное давление, варикозное расширение вен в силу их полиэтилогичности, где помимо механических и нейрорегуляторных факторов играют роль гормональные изменения, остеопатическое лечение может быть лишь одним из составляющих терапии [7].

Методы остеопатического обследования

При первичном обращении помимо акушерского анамнеза следует собрать подробную информацию о перенесенных ранее заболеваниях, травмах, образе жизни и т.д. В дополнение к общему остеопатическому обследованию, позволяющему охарактеризовать особенности осанки и выделить зоны дисфункций, не связанных с протекающей беременностью, проводится специфическое обследование таза, матки, окружающих тканей и т.д.

Специфическое обследование складывается из оценки следующих параметров:

• общей подвижности костей таза, эластичности связочного аппарата, его сбалансированности;
• позиции матки, ее тонуса;
• состояния mm. psoas с обеих сторон;
• состояния тазового дна.

Особое внимание уделяется пояснично-крестцовому сочленению, крестцово-повздошным суставам, лону и копчику как структурам, которые позволят тазу раскрыться в процессе родов.

Оцениваются состояние плода в матке, его позиция, размеры, степень комфортности. Последний термин мы применяем, чтобы отразить некоторые качественные параметры пальпаторной информации, получаемой от плода и свидетельствующей о том, насколько ему удобна та или иная позиция, насколько он «хотел бы ее изменить», какие взаимовлияния устанавливаются между телом самого плода и биомеханикой таза матери, и как все это в целом может реализоваться в родах.

Необходимо определить, влияют ли дисфункции, предположительно не связанные с беременностью, на ее течение, требуется ли их коррекция и как она скажется на общем балансе тела.

При первичном обращении целесообразно обсудить с женщиной весь план дальнейшего ведения, объясняя значение той или иной техники для нее и будущего ребенка. Нужно дать ей представление о биомеханике родов, участии гравитационных сил в этом процессе, роли мышц, контролирующих процесс изгнания. Даются специальные упражнения, направленные на тренировку диафрагмального дыхания, улучшение общего баланса организма, увеличение эластичности мышечно-связочных структур таза и промежности.

В дальнейшем проводятся обязательные ректальное и внутривлагалищное обследования. Обычно это происходит на 30–34-й неделе беременности. При ректальном обследовании копчика обращают особое внимание на его положение, подвижность, состояние окружающих тканей. При влагалищном обследовании оценивается равномерность мышечного тонуса влагалища, сила мышц, состояние шейки матки, ее положение и подвижность.

Методы остеопатического лечения

Цель остеопатического сопровождения беременных:

• устранить ограничения подвижности матки, улучшить подвижность в окружающих тканях и суставах, подготовить связочно-мышечно-скелетную систему к предстоящим родам;
• оптимизировать осанку по мере развития беременности, причем под осанкой понимается не только состояние дуг позвоночника, а положение всех сегментов тела по отношению к оси гравитации.

На ранних сроках беременности остеопатическое лечение осуществляется по показаниям при наличии жалоб, частота сеансов определяется решаемыми проблемами. В случаях диспансерного наблюдения интервалы между посещениями остеопата составляют 4–6 недель. При этом применяются техники, улучшающие общий баланс тела и способствующие адаптации организма к протекающей беременности.

При наблюдении, осуществляемом со второй половины беременности, лечебные сеансы проводятся с интервалом в 2–4 недели в зависимости от выявленных дисфункций. Ближе ко времени родов посещения становятся более частыми. Работу с нижним сегментом матки и внутренние техники лучше начинать с 32–34-й недели. В целом число сеансов зависело от времени обращения беременной к остеопату и течения беременности (табл. 3).

При первичном обращении пытались устранить нарушения, вызывающие жалобы. До 16-й недели беременности необходимо избегать сильных реакций со стороны организма и максимально использовать его внутреннюю потенцию, поэтому целесообразно применять мягкие функциональные техники и техники сбалансированного лигаментозного натяжения. После 16 недель ассортимент техник расширяется за счет структуральных и висцеральных. Помимо таза, большое внимание уделяется проблемам внутренних органов, т.к. в этот период они начинают отодвигаться и испытывают давление со стороны растущей матки. Для улучшения общей оксигенации организма проводится работа с грудной клеткой, верхней апертурой, диафрагмой. С 24–26-й недели больше внимания уделяется непосредственно тазу и подготовке к родам. Здесь же возможны техники, направленные на улучшение баланса самого плода. В последние 2–2,5 месяца основной целью становится подготовка родовых путей, в связи с чем применяются техники на тазовом дне, копчике и т.п. В этот же период используются и внутренние техники, однако по показаниям они могут осуществляться и раньше. Корригирующее воздействие должно обеспечить симметричную подвижность копчика. Цель внутривлагалищных техник состоит в том, чтобы сбалансировать тонус мышечных масс влагалища, улучшить эластичность тканей, добиться симметричной подвижности шейки матки.

Начиная с 38-й недели, целесообразно лечебные сеансы заканчивать техникой СV4, которая хорошо сказывается на тканях женщины, подготавливая их к работе в родах. Механизм действия техники CV4 не изучен физиологами. Вместе с тем, имеется признаваемое всеми остеопатами классическое описание, данное H. I. Magoun в его книге «Osteopathy in the Cranial Field» [8], где автор указывает, что при выполнении данной техники «происходит взаимодействие всех жидкостей системы». «Поскольку компрессия 4-го желудочка сказывается на всех жидкостях тела, эта техника способствует детоксикации тканей, расслаблению напряженных мышц и фасций, постепенному размягчению фиброзированных структур, восстановлению эластичности артерий. Таким образом, с ее помощью удается разрешить все мембранозные или лигаментозные стрейны, снизить кровяное давление, снять нервное напряжение, сделать более эффективными мануальные воздействия».

Результаты и их обсуждение

Наибольшее количество жалоб было на боли в спине. После первого же сеанса они исчезли у 12 из 16 женщин. Тонус матки удалось снизить у 4 из 5, положение плода нормализовалось у 8 из 10. Жалобы на одышку и изжогу исчезли после первых двух процедур. Достигнутый результат оказался стойким, жалобы не возобновлялись в течение всего периода наблюдения. С такими осложнениями беременности, как варикоз, повышенное артериальное давление не удалось справиться полностью, однако во всех случаях было отмечено улучшение самочувствия, что позитивно сказывалось на качестве жизни беременной.

С целью определения достигнутого эффекта было проведено сравнение некоторых показателей родов в рассматриваемой группе с данными литературы [5]. Частота перинеотомии составила 10,7% в нашем наблюдении и 46,2% по данным литературы, слабость родовой деятельности отмечена в 2,8% и 7,7% случаев соответственно. Эти свидетельствуют о том, что остеопатическое сопровождение беременных позволяет снизить количество осложнений в родах для матери. Оно благоприятно сказывается и на состоянии младенцев. Оценка по шкале Апгар 8 и выше выставлена 26 из 28 новорожденных, только четыре ребенка имели диагноз перинатальной энцефалопатии, на грудном вскармливании до 6 месяцев было 25 детей. В качестве иллюстрации достигнутого эффекта приводим следующее клиническое наблюдение.

Беременная М-ва, 33 лет, обратилась 22.04.02 с жалобами на боли в спине на сроке беременности 24 нед. Беременность 2-я не планируемая, но желанная. Во время первых родов 11 лет назад отмечалась слабость родовой деятельности, применяли родостимуляцию, выдавливание. Ребенок на первом году жизни получал лечение по поводу перинатальной энцефалопатии.

При остеопатическом обследовании было выявлено экстензионное поражение в сегменте L5–S1, ограничение подвижности во всех сочленениях таза, асимметрия тонуса поясничных мышц, повышенный тонус мышц тазового дна, напряжение грудобрюшной диафрагмы и неправильный паттерн дыхания. Плод находился в ягодичном предлежании.

Был проведен остеопатический сеанс с применением техник сбалансированного лигаментозного натяжения, направленных на улучшение состояния связок таза, специфической коррекционной техники на сегменте L5–S1, ингибиционных техник на грудобрюшной диафрагме и мышечно-энергетической техники на m. psoas. Были рекомендованы специальные дыхательные упражнения.

К следующему сеансу через 3 недели у пациентки исчезли боли в спине, беспокоившие ее всю беременность, плод занял правую переднюю позицию головного предлежания. Следующие 5 сеансов были направлены на улучшение общего баланса, работу с тазовой диафрагмой, подготовку родовых путей и матки к синхронной деятельности в родах. Боли в спине не возобновлялись, ребенок к третьему сеансу устойчиво занял левую переднюю позицию.

Роды в срок на 40-й неделе без осложнений, состояние новорожденного удовлетворительное, оценка по шкале Апгар 9/10 баллов.

Послеродовой период протекал без особенностей. В настоящее время ребенок находится на грудном вскармливании, его психомоторное развитие в пределах возрастной нормы.

Обычно беременные обращаются к остеопатам после 20-й недели. Хотя в литературе и высказываются сомнения относительно целесообразности использования остеопатического лечения на ранних сроках, собственные наблюдения ведения женщин с момента зачатия позволяют говорить о полной его безопасности, и рекомендуемые ограничения можно считать больше юридическими (опасение простого совпадения проведенного сеанса с выкидышем), чем медицинскими.

Выводы

1. Остеопатическое сопровождение может быть рекомендовано как одна из составляющих в программах ведения беременных женщин.
2. Остеопатическое лечение хорошо справляется с некоторыми проявлениями дискомфорта во время беременности (боли, изжога, одышка и т.д.)
3. Остеопатические техники позволяют подготовить родовые пути, матку и всю мышечную систему к родам, уменьшая вероятность родового травматизма как для матери, так и для ребенка.

Литература

1. Борецкая Г. М. Шитиков Т. А. Опыт применения мануальной терапии в акушерстве // Мануальная терапия – 2002. – № 2 – С. 63 – 63.
2. Какорина Е. П. Социально-гигиенические особенности здоровья населения в современных условиях // Проблемы социальной гигиены. – 2000. – № 2. – С. 12 – 15.
3. Курцев М. А. Перинатальная смертность и пути ее снижения // Международный медицинский журнал. – 2000. – № 1. – С. 58 – 60.
4. Максимова Т. М. Особенности здоровья в условиях формирования новой социальной структуры населения // Проблемы социальной гигиены. – 1999. – № 3. – С. 15 – 19.
5. Новиков Б.Н. Основные показатели работы акушерско-гинекологических учреждений Санкт-Петербурга // Журнал акушерства и женских болезней. – 1998. – № 1 – С. 8 – 9.
6. Frymann V. M. The why, the when, and the how of the osteopathic manipulation of infants and children // Collected Papers of V. M. Frymann. – Ann Arbor, 1998. – P. 189 – 192.
7. Hayden E. C. Osteopathy during pregnancy // Osteopathy for Children. – Guildford, 2000. – P. 23 – 33.
8. Magoun H. I. Osteopathy in the Cranial Field // Denver: SCTF, 1951. 244 р.